申請書一覧
扶養に関する書類
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被扶養者（異動）届 |
記入例(追加の場合) 記入例(削除の場合) |
| 被扶養者申請理由書 | 記入例 |
| 家計について（別居の家族の扶養申請用） | 記入例 |
| 添付書類チェックシート | |
| 被扶養者異動届（国内居住要件例外的認定届出用） | 記入例 |
| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 | 記入例 |
各証に関する書類
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 資格確認書等滅失届 | 記入例 |
| 資格確認書等再交付申請書 | 記入例 |
| 高齢受給者証滅失届 | 記入例 |
| 高齢受給者証再交付申請書 | 記入例 |
病気・けがに関する書類
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 限度額適用認定証 交付申請書 | 記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 |
| 限度額適用認定証滅失届 | 記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定証滅失届 | 記入例 |
| 高額医療費資金貸付申込書 | 記入例 |
| 療養費支給申請書 | |
| 記入例(治療用装具) | |
| ※「はり、灸」の施術を保険医が同意した場合 令和6年10月施術分以降の請求はこちら 令和6年9月施術分までの請求はこちら |
記入例(はり、灸) 記入例(はり、灸) |
| ※「あんま・マッサージ」の施術を保険医が同意した場合 令和6年10月施術分以降の請求はこちら 令和6年9月施術分までの請求はこちら |
記入例(あんま・マッサージ) 記入例(あんま・マッサージ) |
| ※保険証不携帯の場合 | 記入例(証不携帯) |
| ※資格取得後に前の健康保険でかかってしまった場合 | 記入例(資格取得前) |
| 海外療養費支給申請書 | 記入例 |
| 医科診療内容明細書 邦訳（医科用） |
記入例 ― |
| 歯科診療内容明細書 邦訳（歯科用） |
記入例 ― |
| 同意書 | ― |
| 傷病手当金請求書 | 記入例（傷病手当金） |
|
|
| 負傷原因届 | 記入例 |
| 第三者の行為による傷病届 | 記入例 |
| 移送承認申請書・移送届（事前申請用） | 記入例 |
| 移送費支給申請書 ※事前に健保の承認が必要 | 記入例 |
| 特定疾病 認定申請書 | 記入例 |