出産したとき

• 出産育児一時金請求書
• 記入例（被保険者の出産）
• 記入例（家族の出産）

【添付書類】

• 医療機関等から交付される合意文書の写し
  （直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当健康保険組合名が記載されているもの）

• 出産費用の領収・明細書の写し
  （直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨が記載されているもの、および産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です。」の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）

• 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。

海外出産の場合、以下の添付書類が必要になります。

• 海外出産を行った医療機関等が発行する書類（出産証明書、領収書等）
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書

• 出産育児一時金等内払金支払依頼書
• 記入例

【添付書類】

• 医療機関等から交付される合意文書の写し
  （直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結している旨および申請先となる当健康保険組合名が記載されているもの）

• 出産費用の領収・明細書の写し
  （医療機関等が当健康保険組合に請求する専用請求書の内容と相違ない旨が記載されているもの、および産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です。」の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）

• 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。

• 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
• 記入例

【添付書類】

• 母子健康手帳の写し（出産予定日の記載があるページ）
  もしくは出産予定日が分かる書類の写し

• 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。