全額自己負担したとき（保険証不携帯・前健保使用）
| 必要書類 |
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【添付書類】
- 保険証不携帯により全額自己負担した場合
- 医療機関等に支払いをした領収書
- 診療報酬明細書（レセプト）
- 当健保資格取得後に、前の保険証で医療機関に受診してしまった場合
- 前に加入していた保険者に支払いをした領収書
- 診療報酬明細書（レセプト）の写し
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先・問合せ先 |
- 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ 社会保険担当 宛
- 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当 宛
- ※任意継続被保険者（記号「9999」）の方は健康保険組合へ提出ください。
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| 書類提出上の注意 |
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
- 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。
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| 備考 |
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治療用装具を購入・装着したとき
| 必要書類 |
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【添付書類】
- 義手・義足・義眼・コルセット・弾性着衣等
- 装具を購入した際の領収書
- 領収書金額の内訳が記載されている書類
- 医師の指示書・意見書
- 購入した装具の写真
- 【撮影方法】
- ※義眼や治療用眼鏡・弾性着衣を除く、治療用装具には写真添付が必要です
- 9歳未満の小児弱視等
- 治療用眼鏡等を購入した際の領収書
- 保険医の作成指示書等の写し
- 患者の検査結果の写し
- 輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ
（対象：スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症）
- 治療用コンタクトレンズを購入した際の領収書
- 保険医の作成指示書の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等、支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先・問合せ先 |
- 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ 社会保険担当 宛
- 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当 宛
- ※任意継続被保険者（記号「9999」）の方は健康保険組合へ提出ください。
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| 書類提出上の注意 |
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
- 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。
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| 備考 |
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弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
- 領収書
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| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
- 領収書
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| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
生血液の輸血を受けたとき
| 必要書類 |
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【添付書類】
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 提出先・問合せ先 |
- 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ 社会保険担当 宛
- 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当 宛
- ※任意継続被保険者（記号「9999」）の方は健康保険組合へ提出ください。
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| 書類提出上の注意 |
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
- 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。
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| 備考 |
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海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
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【添付書類】
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| 提出先・お問合せ先 |
- 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ 社会保険担当 宛
- 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当 宛
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| 書類提出上の注意 |
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
- 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。
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| 備考 |
給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。 |
入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
【当健康保険組合の承認】
※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。
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【移送費の請求】
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【添付書類】
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| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| 提出先・お問合せ先 |
- 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ 社会保険担当 宛
- 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当 宛
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| 書類提出上の注意 |
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
- 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。
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| 備考 |
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
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