氏名に変更があったとき

被保険者氏名変更（訂正）届

記入例

【添付書類】

• 交付されている場合「保険証」または「資格確認書」

• 記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。