氏名に変更があったとき

被保険者氏名変更（訂正）届

記入例

被扶養者氏名変更（訂正）届

記入例

• 交付されている場合
  「資格確認書」
  「限度額適用認定証」
  「特定疾病療養受療証」
  「高齢受給者証」

• 記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
  • ※集約して印刷したもの不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。