保険証を紛失・破損したとき

被保険者証再交付申請書

記入例

被保険者証滅失届

記入例

• 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。

• 紛失再発行は1枚につき1,000円を徴収いたします。

  関連リンク

  • Ｑ＆Ａ

• 再交付申請後に紛失した保険証が見つかった場合は、見つかった保険証をすみやかにご返却ください。
• 再発行費用は給与天引きとなります。

被保険者証再交付申請書

記入例

【添付書類】

• 破損した保険証

• 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。