保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき

• 療養費支給申請書（「はり、灸」の施術を保険医が同意した場合）
• 記入例

• 療養費支給申請書（「あんま・マッサージ」の施術を保険医が同意した場合）
• 記入例

【添付書類】

• 保険医の同意書
• 領収書（原本）
• 施術報告書（写）（再同意時）

• 保険証の記号「1001」の方：IMH労務厚生グループ　社会保険担当　宛
• 上記以外の方：所属会社の総務・人事担当　宛

• ※任意継続被保険者（記号「9999」）の方は健康保険組合へ提出ください。

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • ※裏紙使用不可
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
  • ※修正液、消えるボールペンは不可
• 申請書が印刷できないときは、勤務されている会社の総務・人事ご担当者へ請求ください。